APPLICATION FOR NEW BIRTH CERTIFICATE जन्म दिनांक : लिंग : select Male FeMale शिशु का नाम (यदि कोई हो) : पिता का नाम एवं पता : माता का नाम : माता/पिता का स्थायी पता : जन्म स्थान ( समुचित पृविष्टि करे ) : अस्पताल/संस्था में - नाम Select जिला चिकित्सालय sarni घर में - पता माता के सामान्य निवास का स्थान : स्थान का नाम : क्या वह नगर है या ग्राम ? : नगर ग्राम जिला का नाम : राज्य का नाम : परिवार का धर्म : हिन्दू मुस्लिम ईसाई अन्य धर्म पिता की शिक्षा का स्तर (पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर को पृविष्ट करें) : माता की शिक्षा का स्तर (पूर्ण किये गये शैक्षणिक स्तर को पृविष्ट करें) : पिता का व्यवसाय : माता का व्यवसाय : विवाह के समय माता की आयु (पूर्ण वर्षों में) : इस प्रसूति के समय माता की आयु : इस शिशु सहित माता द्वारा कुल जीवित जन्मे बच्चों की संख्या : प्रसूति के समय परिचर्या(निम्न समुचित पृविष्टि पर का निशान लगाए) : select संस्थागत -शासकीय संस्थागत -निजी या अशासकीय" डॉक्टर,नर्स या प्रशिक्षित दाई" पारम्परिक जन्म परिचारक (दाई) नातेदार या अन्य प्रसूति का तरीका (निम्न समुचित प्रविष्टि पर का निशान लगाए) : select प्राकृतिक शल्यक्रिया (ऑपरेशन) उपकरण द्वारा (फोरसेप्/वैक्यूम) जन्म के समय वजन (कि.ग्रा. में) : गर्भ की अवधि (सप्ताहों में) :